ПОСТАНОВЛЕНИЕ Администрации (Правительства) Курганской области от 24.05.2005 № 190
(ред. от 19.06.2007)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Новый мир", № 98, 04.06.2005.
АДМИНИСТРАЦИЯ (ПРАВИТЕЛЬСТВО) КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 мая 2005 г. № 190
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРАВИЛ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений Администрации (Правительства)
Курганской области от 09.08.2005 № 279, от 15.12.2006 № 472,
от 19.06.2007 № 265)
На основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, Администрация (Правительство) Курганской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Курганской области.
2. Признать утратившим силу Постановление Администрации Курганской области от 18.10.1994 № 360 "О введении системы обязательного медицинского страхования на территории области".
3. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на заместителя Губернатора Курганской области по гуманитарной сфере - Л.Ф.Пономарева.
Губернатор Курганской области
О.А.БОГОМОЛОВ
Приложение
к Постановлению
Администрации (Правительства)
Курганской области
от 24 мая 2005 г. № 190
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановления Администрации (Правительства)
Курганской области от 09.08.2005 № 279, от 15.12.2006 № 472,
от 19.06.2007 № 265)
1. Общие положения
1.1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Курганской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации" от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
1.2. Гражданам Российской Федерации, в соответствии с законодательством, гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Курганской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 19.06.2007 № 265)
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 19.06.2007 № 265)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Курганской области бесплатной медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в системе обязательного медицинского страхования на территории Курганской области обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 19.06.2007 № 265)
2. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Курганской области, утвержденным Решением Малого Совета Курганского областного Совета народных депутатов и Администрации области от 27.05.93 № 113/131 (в редакции Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 24.11.04 № 406 и Постановления Курганской областной Думы от 29.12.04 № 57).
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Управление здравоохранения Курганской области.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются Управлением здравоохранения Курганской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Курганской области.
(п. 2.2. в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 15.12.2006 № 472)
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
(п. 2.5 в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 19.06.2007 № 265)
3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора, заключенного согласно действующему законодательству.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный № 2756.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 ноября 2004 г. № 74 и зарегистрированного в Минюсте РФ от 06.12.2004 № 6167) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.), ТФОМС, на основании соответствующего решения, возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Курганской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Курганской области, и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую отчетность (бухгалтерскую, статистическую и др.) в ТФОМС по установленным формам и срокам.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
В случае неуплаты страхователями платежей на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным договором.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, используют на оплату медицинской помощи, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС, с учетом рекомендаций ФОМС.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 19.06.2007 № 265)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинской помощи и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинской помощи направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинской помощи предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинской помощи и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Курганской области не исключают возможности заключения других видов договоров со страховыми медицинскими организациями, не противоречащих действующему законодательству Российской Федерации.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
5.3. Медицинское учреждение использует поступившие средства в соответствии с договором по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Курганской области.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
(п. 5.4 в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 19.06.2007 № 265)
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией, или ТФОМС, и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация (и/или ТФОМС) вправе частично или полностью не возмещать затраты за оказанную медицинскую помощь.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
5.8. Страховая медицинская организация (и/или ТФОМС) осуществляет контроль качества и объемов медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
ТФОМС осуществляет контроль качества и объемов обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной - поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования, права и
обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
ТФОМС ведет единый регистр выданных страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. Порядок корректировки регистра в связи с естественной убылью населения и выбытием за пределы Курганской области определяется ТФОМС.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства (выезд за пределы муниципального образования) должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса при условии возмещения расходов по выдаче дубликата в сумме, утвержденной ТФОМС.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
(в ред. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 09.08.2005 № 279)
